Incidenten- en calamiteitenonderzoeken door DSP-groep

Ieder kind heeft het recht verzorgd, begeleid en opgevoed te worden. Ouders zijn hier als eerste verantwoordelijk voor. Maar wanneer ouders niet in staat zijn om voor hun kind te zorgen, moet de overheid het kind helpen en opvangen. Dat is een van de wettelijke taken van de jeugdhulp, jeugdzorg en jeugdbescherming. Ondanks de inzet van alle betrokken organisaties en professionals is er in bepaalde gevallen toch sprake van een incident of calamiteit.

Wat is een incident of een calamiteit?

Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de cliënt heeft geleid of zou kunnen leiden. Een calamiteit is een ernstig incident en er wordt onder verstaan: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de jeugdhulp en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een jeugdige of ouder heeft (Jeugdwet, artikel 1.1). Het is niet altijd duidelijk of er sprake is van een incident of een calamiteit.

Melden en onderzoek

Jeugdhulpaanbieders, gecertificeerde instellingen, de Veilig Thuis organisaties en de Raad voor de Kinderbescherming zijn verplicht om calamiteiten en geweld te melden. In het geval van een incident zijn de organisaties niet verplicht om het te melden, maar wel op het te registreren en er van te leren. In beide gevallen wordt er dan ook (al dan niet verplicht) een onderzoek uitgevoerd.

Gezamenlijk leren staat centraal

DSP-groep is regelmatig verantwoordelijk voor dergelijke incidenten- of calamiteitenonderzoeken. Het doel: om met alle betrokken hulpverleners en organisaties te leren van de ernstige gebeurtenis en, waar mogelijk, herhaling te voorkomen.

Onafhankelijk onderzoek met PRISMA-methodiek

Als onafhankelijke partij doen we, vaak te midden van alle verschillende emoties die met een calamiteit gepaard gaan, onderzoek naar de casus. Daarbij maken we gebruik van de PRISMA-methodiek. Door informatie op te halen bij alle betrokken partijen, zoomen we in op wat er precies gebeurd is. Daarbij stellen we steeds de waarom-vraag. Nadrukkelijk niet om bezig te zijn met de schuldvraag, maar om kritisch samen te kijken naar wie, wanneer, wat heeft gedaan en met welke overwegingen diegene dat heeft gedaan. Door alle verkregen informatie te analyseren krijgen we gezamenlijk steeds scherper zicht op wat er precies gebeurd is en wat organisaties en professionals daarvan kunnen leren om in de toekomst.

Opbrengsten

Een van de belangrijkste opbrengsten van een incidenten-  of calamiteitenonderzoek is het bewerkstelligen van gesprekken tussen betrokken professionals. Hoe vanzelfsprekend dit ook klinkt, in de praktijk van alledag komen professionals daar vaak niet toe. Eén van de betrokken partijen verwoordde het tijdens een sessie als volgt: “Gezamenlijk een casus analyseren is zo waardevol en geeft zoveel inzichten, daar zouden we samen vaker de tijd voor moeten nemen.”