Leren van rode draden uit (ernstige) incidenten rond personen met onbegrepen gedrag
- 2024
- Amsterdam
- Rode draden
Wat hebben we gedaan
De afgelopen anderhalf jaar waren in Amsterdam veel incidenten, vaak met dodelijke afloop, waarbij personen met onbegrepen gedrag betrokken waren. De Burgemeester, het OM en de Politie spraken hier op de Voorjaarsdriehoek met de belangrijkste zorgpartijen, waaronder de GGZ-instellingen en instellingen voor Maatschappelijke Opvang over.
Tot op heden is het voor de verschillende partijen lastig om van elkaar te leren omdat de evaluaties van de verschillende incidenten niet openbaar zijn. Op de Voorjaarsdriehoek kwamen de betrokken partijen tot de afspraak om met elkaar in gesprek te gaan over de evaluaties van de verschillende incidenten. Om gezamenlijk de achtergrond van de incidenten te achterhalen, van elkaars inzichten te leren en na te denken over verbeteringen in de zorg en ondersteuning die het aantal incidenten kunnen verminderen.
Rol DSP
De gemeente Amsterdam heeft DSP-groep gevraagd dit proces te begeleiden en de inzichten en ideeën voor verbetering te bundelen in een eindrapport.
Incidenten met dodelijke afloop
Ook landelijk neemt het aantal incidenten met dodelijke afloop, waarbij mensen met onbegrepen gedrag betrokken zijn, toe en proberen de betrokken partijen inzichten uit de incidenten te destilleren. Het afgelopen jaar leidde dit tot de volgende publicaties en initiatieven:
- Parlementaire Verkenning personen met verward/onbegrepen gedrag en veiligheid. Een van de aanbevelingen uit de verkenning is het instellen van een werkgroep die onderzoekt hoe niet – in – zorg mensen beter in beeld kunnen komen. Hieraan nemen HVO Querido Amsterdam, het Ministerie VWS en Ministerie JenV en Valente deel.
- Onderzoek van de VNG op verzoek van de Rotterdamse politie
- Vervolgonderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de zorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA)
- Verzoek van het OM Amsterdam bij het Landelijk Pakket naar incidentenonderzoek
Methode onderzoek
In een lees – en analysegroep waaraan alle betrokken partijen deelnemen bespreken we de vertrouwelijke evaluaties van de hiervoor genoemde incidenten. De deelnemers zijn experts uit de GGZ, Forensische GGZ, OM, politie, HVO-Querido, GGD en de gemeente Amsterdam.
Alle deelnemers hebben een geheimhoudingsverklaring getekend. Een onafhankelijke voorzitter zit de sessies voor. De eerste sessie stond in het teken van het achterhalen van rode draden in de 12 verschillende cases. Deze hebben we daarna voorgelegd aan een breder gremium, bestaande uit experts van Woningcorporaties, AcVZ, reclassering, LVB, Federatie Amsterdamse Huurders (perspectief omwonenden), Cliëntenbelang (cliëntenperspectief), Openbare Orde en Veiligheid, Programma Kwetsbare huishoudens, WMO toezicht (via GGD) en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
In de tweede sessie vroegen we alle experts om na te denken over mogelijke verbeteringen in de zorg en ondersteuning van deze complexe doelgroep.
Voor de zomer worden de resultaten opgeleverd aan de gemeente Amsterdam. Wil je meer weten over dit onderzoek? Neem dan contact op met Christel Scholten.
Christel Scholten
“Van complexiteit naar de kern.”
